El
expediente clínico se define como el conjunto de información y datos personales
de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, y que consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud
debe hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones
correspondientes a si intervención en la atención medica del paciente.
Los
expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios
médicos que los genera cuando éste no depende de una institución.
El paciente
que aporta la información y es beneficiario de la atención médica tiene
derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud y
datos, los cuales deben ser manejados con discreción y confidencialidad por
todo el personal atendiendo los principios éticos y científicos que orientan la
práctica médica; que en el caso de México, está ampliamente descrito en la
Norma Oficial Mexicana (NOM)-004-SSA3-2016.
Este
expediente consta de: un número único de identificación (registro), historia
clínica (interrogatorio, exploración física, resultados de laboratorios y
exámenes de gabinete, pronóstico, diagnóstico, etc.), nota de evolución, nota
de interconsulta, nota de traslado/referencia, nota preoperatoria, nota pre
anestésica, nota posoperatoria, nota pos anestésica, vigilancia y registro anestésico,
nota de egreso o alta voluntaria, hoja de enfermería, resultados de laboratorio
y gabinete, carta de consentimiento informado, hoja de notificación al ministerio
público, registro de transfusiones sanguíneas o derivados, hoja de trabajo
social, y nota de defunción.
Bibliografía
Sánchez, M., & Martínez, A. (s/f). Informática Biomédica (2014 Segunda Edición). México, Ciudad de México: Elsevier Masson Doyma México, S.A.
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